|
国家医疗保障行正部门综合考虑医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案，依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。
第十二条【同步确定医保支付标准】建立《药品目录》准入与医保药品支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。其中，独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准;非独家药品中，国家组.织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准;其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行正府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照正府定价确定。
第十三条【调整程序】中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。
第十四条【企业申报】建立企业(药品上市许可持有人，以下统称企业)申报制度。根据当年调整的范围，符合条件的企业按规定向国家医疗保障经办机构提交必要的资料。提交资料的具体要求和办法另行制定。
第十五条【专家评审】国家医疗保障经办机构按规定组.织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家，对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审，并提出如下药品名单：
(一)建议新增纳入《药品目录》的药品。经专家评审后，符合条件的集中采购中选药品或正府定价药品，可直接纳入《药品目录》;其他药品按规定提交药物经济学等资料。
(二)原《药品目录》内建议直接调出的药品。该类药品直接从《药品目录》中调出。
(三)原《药品目录》内建议可以调出的药品。该类药品按规定提交药物经济学等资料。
(四)原《药品目录》内药品建议调整限定支付范围的。其中缩小限定支付范围或者扩大限定支付范围但对医保基金影响较小的，可以直接调整;扩大限定支付范围且对医保基金影响较大的，按规定提交药物经济学等资料。
第十六条【谈判或准入竞价】国家医疗保障经办机构按规定组.织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价。其中独家药品进入谈判环节，非独家药品进入企业准入竞价环节。成功的纳入《药品目录》或调整限定支付范围。不成功的不纳入或调出《药品目录》，或者不予调整限定支付范围。
第十七条【公布结果】国家医疗保障行正部门负责印发《药品目录》，公布调整结果。
第三节 其他规定
第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出(以医保部门统计为准)与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。
所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，续约期满后纳入《药品目录》的，医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。
第十九条【其他情况的处理】对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的，由国家医疗保障行正部门按程序进行认定。
第二十条【药品代吗】国家医疗保障行正部门负责编制国家医保药品代吗，按照医保药品分类和代吗规则建立药品编吗数据库。原则上每季度更新1次。
第三章《药品目录》的使用
第二十一条【招采与挂网】协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，直接挂网采购。其他药品按照药品招采有关正策执行。
第二十二条【医疗机构配备】在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。
第四章 医保用药的支付
第二十三条【支付条件】参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的可由基本医疗保险基金支付：
(一)以疾病诊断或治疗为目的;
(二)诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围;
(三)由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外;
(四)由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱;
(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
第二十四条【甲乙分类】国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。
各省级医疗保障部门纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。
中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行正部门确定。
第二十五条【甲乙类支付】参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。
“乙类药品”个人自付比例由省级或统筹地区医疗保障行正部门确定。
第二十六条【支付标准】支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，医保基金支付药品费用的基准。医保基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。支付标准的制定和调整规则另行制定。
第五章 医保用药的管理与监督 2/3 首页 上一页 1 2 3 下一页 尾页 |
